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छात्र का नाम
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माता का नाम
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पिता का नाम
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अभिभावक का नाम व पता तथा छात्र/छात्रा से सम्बन्ध (माता पिता ना होने पर)
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पता (डाकखाना व जिला सहित)
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मोबाइल नंबर
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छात्र की जन्म तिथि छात्र पंजिका के अनुसार
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उत्तर प्रदेश में निवास की अवधि
(वर्ष में )
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राष्ट्रीयता
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धर्म
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जाति
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पिता का व्यवसाय व मासिक आय
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विगत परीक्षा में प्राप्तांक, श्रेणी व प्रतिशत
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अंतिम शिक्षा संस्था का नाम जिसमे छात्र ने इससे पूर्व शिक्षा पायी हो
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सार्वजनिक परीक्षा का नाम व वर्ष जिसमें छात्र उत्तीर्ण हुआ
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कक्षा जिसमे प्रवेश चाहते हैं
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विषय जो पढ़ना चाहते हैं
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हिन्दी, अंग्रेजी, संस्कृत, गणित, विज्ञान, सामाजिक विज्ञान, चित्रकला, वाणिज्य
हिन्दी, अंग्रेजी, गणित, विज्ञान, सामाजिक विज्ञान, कम्प्यूटर
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हिन्दी, अंग्रेजी, कम्प्यूटर, नागरिक शास्त्र, अर्थशास्त्र
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हिन्दी, कम्प्यूटर, भौतिक विज्ञान, रसायन विज्ञान, गणित
हिन्दी, अंग्रेजी, भौतिक विज्ञान, रसायन विज्ञान, जीव विज्ञान
हिन्दी, अंग्रेजी, कम्प्यूटर, लेखाशास्त्र , व्यवसाय अध्ययन
हिन्दी, अंग्रेजी, सामान्य आधारिक विषय, अंकेक्षण
हिन्दी, अंग्रेजी, सामान्य आधारिक विषय, टंकण
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क्या छात्र का कोई फौजदारी केस न्यायलय में लंबित है या नहीं अथवा दण्डित किया जा चुका है, उल्लेख करें
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पासपोर्ट फोटो संलग्न करें
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छात्र के हस्ताक्षर
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माता - पिता / अभिभावक के हस्ताक्षर
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